Bulletin d’adhésion / de renouvellement d’adhésion

Je soussigné(e) Profession (facultatif)

Demeurant :

Adresse Téléphone

Adresse électronique

Déclare vouloir adhérer (renouveler mon adhésion) à l’association des AMIS DE TRISTAN L’HERMITE, en qualité de membre (adhérent : 17 euros ; bienfaiteur : 24 euros), et verse à cet effet à l’ordre de l’association la somme de : euros, montant de la cotisation 2007

Date et signature

*Chèque impérativement libellé à l’ordre des Amis de Tristan L’Hermite, et adressé à la trésorière de l’association : Florence ORWAT (pour connaître son adresse postale, envoyez un mail en cliquant ici )